“真实世界数据在医保决策中有很大的潜能。”近日，在中国（海南）第一届真实世界数据医保创新应用大会分论坛一现场，浙江大学生物医学工程与仪器科学学院原院长段会龙教授指出。

在本次分论坛上，来自国内外政、产、学、研各方专家围绕“医保真实世界数据标准、管理与应用”的话题展开，共同探讨如何利用真实世界数据更好支持医保决策开展。

在当前时代，数据对社会发展的贡献日益显现，已被定义为新型生产要素。在国家医疗保障局规财司信息化处处长曹文博介绍，医保数据具有覆盖范围广、数据规模大、涉及条目多、标化程度高、更新速度快、开发潜力大、赋能渠道多、安全要求高等具体特点，开发潜力较大。

海南医学院管理学院院长王朝昕表示，真实世界数据创新应用作为重要的政策工具，可以更好地实现医保价值购买，对推动医保高质量发展具有重大意义。

“数据是开展真实世界数据医保应用相关工作的基础和前提，但数据质量不高的问题成为了相关工作的掣肘。”王朝昕坦言。为了解决这个问题，建立信息业务编码实现数据编码标准统一成为突破口。

2019年，国家医保局下发了《关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》，依托医保信息业务编码标准逐步形成全国医保信息业务“通用语言”，是真实世界医保数据标准化的一大里程碑。2022年，全国统一的医疗保障信息平台已建成，不仅实现了医保业务编码标准统一、数据规范统一及经办服务统一，而且实现了国家、省、市、县四级医保信息互联互通、数据有序共享，海南省是全国第一个通过国家医保局验收的省份。全国统一医疗保障信息平台覆盖了超过80万家定点医药机构，在异地就医结算、支付方式改革、医保智能监管、药品集中采购、医药价格监测等领域发挥重要作用。

曹文博表示，依托医疗保障信息平台，医保数据越来越多地应用于业务场景中，为打击欺诈骗保、药品和耗材招采、待遇政策制定和调整、便民服务方面提供数据支撑，持续发挥大数据对医保业务工作的支撑和引领作用。今后，会加大数据探索使用力度，在确保数据安全使用的前提下，持续丰富数据使用场景，助力数字医保新业态发展。

“真实世界医疗数据具有专业化强、复杂性高、动态性大的特点，传统的数据标准研制方法很难灵活应对。”浙江大学生物医学工程与仪器科学学院教授吕旭东指出，国际开放式医疗大数据标准openEHR由于具备分层次、模块化和开放式的特点，已经越来越受到重视。

论坛现场，吕旭东首先介绍了openEHR标准的原理和发展情况，阐述了该标准如何通过其结构来灵活适应医疗数据专业、复杂和动态的特点，并介绍了基于标准进行真实世界数据集成、治理、质量评估和有效利用的平台构建方法。目前基于该方法的平台已经在多个国家级项目上得到应用，并跟多家企业合作进行了产业化推广，取得了较好的应用效果。最后，他通过实际案例来进一步阐述基于上述标准和方法如何构建真实世界医疗大数据平台，并在实践中如何发挥作用。

在数据进行分析前，数据确权是一个绕不开话题。中国药科大学国际医药商学院副院长徐伟介绍，医保数据的确权尚属新议题，但不可避免，因为数据的使用必然会涉及数据的权属，具体分为数据资源持有权，加工使用权，还有数据产品经营权。

徐伟对医保大数据的全生命周期进行了介绍。他表示，数据共享原则有很多，各个地方都出台了政策、办法。但他认为，可以在确定应用场景的基础上，根据数据主体的需求，将医保数据分成无条件共享、有条件，以及不予共享的三个类型，然后一定是按照最小化原则审评。

分享过程中，吴及教授以一些具体案例分析如何通过数据进行医保监管，他认为有几点需要注意：DRG支付标准的准确性和可靠性关系到DRG支付改革的成效，需要引起高度重视；DRG病组标杆费用是统计均值，个案费用超过支付标准是必然出现的正常现象，应被正确面对；DRG病组设定要协同专业知识和真实世界数据分析持续优化，以达到更好的管理效果效率。

如何通过真实世界提高医疗治疗？海南大学生物医学工程学院副教授南山在现场进行主题分享。他认为医疗质量关乎生命健康，也直接影响了医疗经济开销。报告过程中，南山通过案例介绍了真实世界数据的医疗质量评价方法。

南山强调，在评价结局指标的同时，也应该评价医疗过程质量；评价医疗过程质量需要解决数据质量、过程分析挖掘等技术问题；可以基于分析出的质量问题，改善医疗过程。